郵便についての詳細

突然の事故でガラス修理をお願いしました。

この前、子供たちがふざけて遊んでいるうちに、リビングルームの大きな窓が割れてしまいました。ガラスの修理と、あらかじめ準備していたわけではないので、イライラしてしまいました。さらに、夕方日も暮れかけてどうしたらいいかわからない壊滅的なしていたが、インターネット上でのガラス修理ならマトギムラヌンことを発見しました。一枚のガラスだったので、見積もりでは、ガラスの修理まで3時間くらいで終わりました。
賃貸住宅に入居するコクイトヌンのか、"鍵交換"前の入居者と同じキーのままなんてありえない話だから。ところが数年前、鍵交換されていない賃貸住宅に入居ゴトドゥェオトダ。最近、ありえない話だが、実際に体験した。前の入居者の元彼が合鍵、今は自分の部屋に入ったのだ。そのキーが交​​換されていないことがわかりました。慌てて不動産業者に連絡をしたが、謝罪もせずに。反抗的な態度だったので仕方がないが、またすぐに移動しました。
―診療所に関しては、一般の外来をカバーする通常の診療所と、在宅医療や看取り機能を持つ在宅療養支援診療所の役割の明確化が焦点になっています。
　在宅療養支援診療所(在支診)は現在、全国に1万2000以上ありますが、実際に看取りを行っているところはその半分にも満たず、ある意味、われわれの意図した役割が十分に果たされていない状況です。在宅で死を迎える人の数は増加が見込まれ、現在の在支診がフルに機能を果たしてもすべてをカバーするのは難しいでしょう。看取りや在宅医療に特化した一部の診療所だけではなく、例えば通常の外来診療を行っているような診療所にも、時間的に余裕がある範囲で訪問診療に加わっていただかないと、とても足りません。ただ、医師が1人しかいないような診療所が24時間体制でこうしたことを行うのはとても難しいでしょう。そのため、在宅療養支援病院のような施設とネットワークをつくり対応しているようなケースをどう評価するかも焦点になるはずです。

―今までの議論を見ていると、在支診に関しては、看取りの実施件数やスタッフの人数によって2段階にして、なおかつ一般の診療所からの参入を促す形にするのかな、という印象です。
　この点についても、具体的なことは今後の検討課題ですが、われわれが考えているような在宅医療の支援に取り組んでいただくには、一定のインセンティブが必要なわけです。半面、在支診に看取りをしていただいた場合、ご家族には1万円程度を負担していただくことになり、現場からはこれだけの負担をお願いするのは心苦しいという声も上がっています。そういう意味では、例えばご家族の悲しみを和らげるためのケアの実施状況などを評価に反映することもあり得ると思います。中央社会保険医療協議会(中医協)では、こうしたこともふまえて患者側や現場の先生方にご納得いただける形を議論することになると思います。

―2012年度の報酬改定では、診療報酬上の地域性の配慮も焦点になりそうです。
　現行の介護報酬は、地域によって報酬全体が傾斜配分される仕組みです。12年度には新しい地域区分が導入される予定と聞いていますが、人件費や物件費などの水準を踏まえて傾斜配分を決めていて、これにはこれで合理性があると思います。
　それでは医療はどうかを考えると、介護には少ない医師の人件費という要素が入ってきます。具体的には、医療のコストの5-6割が人件費で占められ、そのうちの2割程度が医師の人件費です。重要なのは、医師の人件費は都市部よりも地方の方が高くなる点です。都市部では確かに地価が高いのですが、この点を反映すると、全体のコスト構造は相殺されて、地方と都市部にそれほど差がなくなってしまうのです。入院基本料への地域加算のような形で補正したり、自治体が独自に報酬体系をつくったりするようなことはあり得るとしても、介護のように報酬体系全般にわたる地域補正を医療に導入するのは難しい。
　むしろわたしたちが注目するのは、医師や看護師がそもそも集まりにくいなど、地方であるが故に“重荷”を背負っているというか、限界を持っているところを都会の病院と同じように評価していいのかどうかという点です。例えば、スタッフの専任要件を満たせないために緩和ケア加算を算定できていないのに、こうした取り組みに医師が一定以上関与している病院を全く評価しないでいいのかどうか―。こうしたことも中医協で議論することになるでしょう。

―人員配置を満たしにくいような地方のための基準を新しく作り、2段階で評価するようなこともあり得るのでしょうか。
　議論の対象となることは十分あり得ると思います。

―一般病棟のうち、13対1と15対1の長期入院も焦点になりそうです。
　13対1や15対1の一般病棟には、人数自体は少ないですが、長期入院する患者さんが確かにいます。こうしたケースだと、本来なら大幅に入院基本料が減額される仕組みですが、現在は長期の入院患者さんの9割以上が、減算対象にならない「特定除外項目」に該当します。これらの患者さんに関しては病院の平均在院日数にもカウントされず、しかも診療報酬を出来高算定しているのです。療養病棟に対する報酬の支払い方法とのバランスを考えると、こうした点は納得を得にくいのではないかと思います。たくさんの人が関係するので、今すぐ断定的なことは申し上げられませんが、やはりそのあたりのバランスをどう考えるかは1つの大きな論点になると思います。

―バランスに配慮する観点から、この部分の支払い方法を療養病棟と同じにしたり、この際、除外項目をなくしてしまったりということでしょうか。
　今後の議論次第ですが、最もよくないのは、そういう方たちの居場所がなくなってしまったり、病院の経営が即座に成り立たなくなってしまったりすることです。地域によっては急性期から長期入院まで、いろいろな患者さんが混在してしまうこともあるでしょう。こうしたケースと、本当は別々の病棟に入院させられるのにそうしない病院とを、同じように評価すべきなのかという議論もあります。

―そうした点についても次の報酬改定で対応するのでしょうか。
　最終的なゴールを示した上で、今回はどこまで手を付けるのかを示す必要はあるでしょう。何もせずに先送りにすると、結局いつまでも動かないということになりかねません。

―鈴木課長は老健課長の経験もおありで、同時改定というところでは今までのご経験が生かされそうです。
　6年に1回の同時改定では、医療給付と介護給付の間の漏れや重複部分の解消など、制度間の整合性にどう取り組むかが課題の1つです。また、これからは病院などの施設で最期を迎える人の割合が頭打ちになり、高齢者住宅など居住系の施設で亡くなるケースが増えると考えられます。こうしたときに、医療と介護がどのようにサービスを提供していくかは非常に大きな課題です。こうした時代を迎えるために、医療と介護が共同歩調を取ってどのように歩んでいくかを示すことが重要だと思います。

―佐藤敏信前医療課長が提案された中医協のインターネット中継の可能性はあるのでしょうか。
　そういった意見があることを忘れているわけではありません。ただ、委員の合意を得る必要があるし、インターネット中継のために会議室を毎回用意することができるかという問題があります。透明性や公開性を確保する観点から、努力はしたいと思っています。

【関連記事】
来年度改定、厚労省・佐藤医療課長に聞く
在宅療養支援のネットワーク加算を提唱−日慢協・武久会長
【中医協】長期入院患者の報酬体系の整理を
【中医協】在宅の充実で看取り機能強化を
診療報酬改定、鈴木医療課長に聞く（上）−DPC病院グループ分け、病床再編とリンク